Vaše meno *

Vek

Výška

Váha

Pohlavie

Telefónne číslo

E-Mail *

Ohľadom čoho nás kontaktujete? *

Aktuálne ochorenie:

Aké vyšetrenia ste k aktuálnemu ochoreniu podstúpili a s akým záverom?

Osobná anamnéza (popíšte prekonané choroby, aký máte spánok, či máte pravidelnú stolicu a ako sa stravujete):

Rodinná anamnéza (popíšte zdravotný stav rodičov, prípadne príčinu ich smrti):

Alergická anamnéza (trpíte na alergie):

Lieková anamnéza (aké lieky užívate):

Epidemiologická anamnéza (výskyt infekčných ochorení vo Vašom okolí):

Hirudo anamnéza (používali ste v minulosti pijavice, ak áno, mali ste reakcie na použitie):

Análna oblasť (máte problémy pri stolici, krvácanie s konečníka, a aký je celkový stav konečníka):

Fyzikálne vyšetrenie: (popíšte všetky viditeľné zmeny na tele, napríklad začervenanie pokožky, edémy, kŕčové žily, bolesti pri pohybe, obmedzená mobilita, bolesti brucha, hemoroidy, herpes a ďalšie).

Máte aktuálny krvný obraz? Ak nie, aké boli výsledky posledného krvného obrazu?