Vaše meno *

Mesto (kde bývate)

Vek

Výška

Váha

Pohlavie

Telefónne číslo

E-mail *

Ohľadom čoho nás kontaktujete? *

Aktuálne ochorenie:

Aké vyšetrenia ste k aktuálnemu ochoreniu podstúpili a s akým záverom?

Psychický stav (popíšte ako sa vnútorne cítite):

Osobná anamnéza (popíšte prekonané choroby, aký máte spánok, či sa budíte odpočinutý a či máte pravidelnú stolicu):

Zamestnanie (aký typ zamestnania vykonávate a koľko hodín pracujete)

Informácie o stravovaní (popíšte ako sa stravujete, koľko krát za deň a čo jedávate. Môžete popísať, čo ste jedli napríklad včera):

Rodinná anamnéza (popíšte zdravotný stav rodičov, prípadne príčinu ich smrti):

Alergická anamnéza (trpíte na alergie):

Lieková anamnéza (aké lieky užívate):

Epidemiologická anamnéza (výskyt infekčných ochorení vo Vašom okolí):

Hirudo anamnéza (používali ste v minulosti pijavice, ak áno, mali ste reakcie na použitie):

Fyzikálne vyšetrenie (popíšte všetky viditeľné zmeny na tele, napríklad začervenanie pokožky, edémy, kŕčové žily, bolesti pri pohybe, obmedzená mobilita, bolesti brucha, hemoroidy, herpes a ďalšie):

Máte aktuálny krvný obraz? Ak nie, aké boli výsledky posledného krvného obrazu?

Merali ste si acidobázickú rovnováhu? Ak áno, napíšte sem výsledky meraní.

Ak máte k Vášmu ochoreniu ďalšiu dokumentáciu, fotografie, správy s vyšetrení, MRI, RTG a podobne, odošlite nám ich na email centrum.agape@gmail.com a zaškrtnite políčko, aby sme si odoslané prílohy spojili s Vašim dotazníkom.